Tarsal Koalisyon:

Tanıdan Tedaviye Kapsamlı Bir Bakış

Giriş

Tarsal koalisyon, ayak anatomisinde doğumsal bir anomali olarak tanımlanır ve tarsal kemikler arasında anormal bir bağlantının varlığını ifade eder. Bu durum, çocuklarda rijit (sert) düztabanlığın en sık nedenlerinden biri olarak kabul edilmekte ve ayak biyomekaniği üzerinde önemli etkileri bulunmaktadır.

Anormal bağlantı, fibröz, kıkırdaksı veya kemikleşmiş (osseöz) dokudan oluşabilir ve bu doku tipi, semptomların başlangıç yaşı ve şiddeti üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir. Kemikleşme (ossifikasyon) ilerledikçe, koalisyonun kısıtlayıcı etkisi artar ve bu durum, ağrı ve fonksiyonel kısıtlılık gibi klinik şikayetlerin ortaya çıkmasına yol açar.

https://youtu.be/9hdRYpJchnw?si=tYLo54P8AqJpxdov  Tarsal koalisyon ile ilgili özet youtube videosudur.

1. Tarsal Koalisyon Nedir?

1.1. Tanım ve Etiyoloji

Tarsal koalisyon, tarsal kemikler arasında doğuştan gelen anormal bir bağlantıdır. Bu bağlantı, embriyonik mezenkimal dokunun farklılaşmasındaki konjenital bir başarısızlık sonucu ortaya çıkar ve otosomal dominant kalıtım ile ilişkilendirilmiştir. Koalisyon, fibröz, kıkırdaksı veya kemikleşmiş dokudan oluşabilir.

Etiyolojisi incelendiğinde, bu durumun büyük ölçüde konjenital kökenli olduğu görülmektedir. Ancak, dejeneratif eklem hastalığı, inflamatuar artrit, enfeksiyon, fibular hemimelia ve çarpık ayak deformiteleri gibi bazı edinsel durumlar da tarsal koalisyonlara yol açabilir.

Koalisyonun doku tipi, semptomların ortaya çıkış yaşını ve şiddetini belirlemede kritik bir rol oynar. Başlangıçta asemptomatik olabilen koalisyonlar, kemikleşme süreci ilerledikçe semptomatik hale gelir. Kemikleşmiş koalisyonlar, eklem hareketini daha fazla kısıtlar ve çevre dokular üzerinde mekanik strese neden olur. Bu artan kısıtlama ve stres, ağrı ve diğer klinik şikayetlerin ortaya çıkmasının temel nedenidir. Dolayısıyla, koalisyonun doku tipinin, özellikle kemikleşme derecesinin, semptom başlangıcında ve şiddetinde belirleyici bir faktör olduğu anlaşılmaktadır. Fibröz veya kıkırdaksı koalisyonlar daha geç semptom verebilir veya daha az şiddetli olabilirken, kemikleşmiş koalisyonlar genellikle daha erken ve şiddetli semptomlara yol açar.

1.2. Tarsal Koalisyon Tipleri Nelerdir ve Görülme Sıklığı Nedir?

Tarsal koalisyonlar anatomik yerleşimlerine göre sınıflandırılır. En sık görülen iki tip, talokalkaneal (TCC) ve kalkaneonaviküler (CNC) koalisyonlardır. Bu iki tip, tüm tarsal koalisyon vakalarının %90’ından fazlasını oluşturur. CNC koalisyonları, tüm tarsal koalisyonların yaklaşık %53’ünü oluştururken, TCC koalisyonları %37 ila %48’ini oluşturmaktadır. TCC’ler genellikle orta faset bölgesinde görülmekle birlikte, posterior ve anterior faset koalisyonları da bildirilmiştir.

Doku tiplerine göre fibröz, kıkırdaksı veya kemikleşmiş (osseöz) olarak ayrılırlar. Fibröz veya kıkırdaksı koalisyonlar standart radyografilerde tespit edilmesi zor olabilirken, kemikleşmiş koalisyonlar rutin radyografilerde kolayca görülebilir.

Genel popülasyondaki görülme sıklığı %1’den az ile %13 arasında değişmektedir. Hastaların yaklaşık %50’sinin bilateral tutulum gösterdiği bildirilmiştir. Cinsiyetler arasında belirgin bir farklılık gözlenmemiştir.

Semptom başlangıç yaşı, koalisyonun kemikleşme derecesine bağlı olarak değişiklik gösterir. TCC’ler, koalisyonun kemikleşip subtalar eklem hareketini kısıtlamasıyla genellikle çocukluk döneminde semptomatik hale gelir. Rijit düztabanlık deformitesi ile birlikte görülen TCC’ler, sıklıkla 12-16 yaşları arasında semptom vermeye başlar. Bununla birlikte, 6-10 yaş arasındaki bazı çocuklarda tamamen kemikleşmiş TCC’lerin varlığı da tespit edilmiştir.

Hastaların yarısının bilateral koalisyona sahip olması, tek taraflı semptomların ortaya çıkışında kontralateral ayağın kompansatuar mekanizmalarının veya farklı kemikleşme hızlarının rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu durum, klinik değerlendirmede tek taraflı semptomlarla başvuran hastalarda bile her iki ayağın dikkatle incelenmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Asemptomatik olan diğer ayakta koalisyonun varlığı, gelecekte semptom geliştirme potansiyeli taşıdığı anlamına gelir. Bu nedenle, bilateral tutulumun yüksek sıklığı, potansiyel gelecekteki sorunları öngörmek ve hastayı bilgilendirmek için kritik bir değerlendirme adımıdır.

Tablo 1: Tarsal Koalisyon Tipleri ve Görülme Sıklığı

Özellik	Tanım	Görülme Sıklığı / Oran
Anatomik Tipler
Kalkaneonaviküler (CNC)	Kalkaneus ve naviküler kemik arasında	Tüm tarsal koalisyonların %53’ü
Talokalkaneal (TCC)	Talus ve kalkaneus kemiği arasında	Tüm tarsal koalisyonların %37-48’i
	Orta Faset TCC	En sık görülen TCC tipi
	Posterior/Anterior Faset TCC	Daha nadir
Doku Tipleri
Fibröz	Fibröz doku bağlantısı	Standart radyografide zor görünür
Kıkırdaksı	Kıkırdak doku bağlantısı	Standart radyografide zor görünür
Kemikleşmiş (Osseöz)	Kemik doku bağlantısı	Rutin radyografide tespit edilebilir
Genel Görülme Sıklığı	Genel popülasyonda	%1’den az – %13’e kadar
Bilateralite Oranı	İki ayakta tutulum	%50
Semptom Başlangıç Yaşı	TCC için (rijit düztabanlıkla)	Genellikle 12-16 yaşları arası
	Tamamen kemikleşmiş TCC için	6-10 yaş arası da görülebilir

 

2. Tarsal Koalisyon Nasıl Klinik Şikayetler ve Belirtiler Oluşturur?

2.1. Ağrı Yerleşimleri ve Karakteristikleri

Ağrı, tarsal koalisyonun en belirgin klinik semptomudur ve tedavi kararı alınmasında merkezi bir rol oynar. Ağrı genellikle koalisyonun bulunduğu bölgede lokalize olmakla birlikte, farklı bölgelerde de hissedilebilir. Kalkaneonaviküler (CNC) koalisyonu olan hastaların büyük bir kısmında koalisyon bölgesinde spontan ağrı bildirilmiştir. Talokalkaneal (TCC) koalisyonu olan tüm hastaların preoperatif olarak semptomatik olduğu belirtilmiştir.

Ağrının bir diğer önemli yerleşimi, arka ayak valgusu deformitesine bağlı olarak lateral submalleolar bölgedir. Bu ağrı, kalkaneal-malleolar sıkışma adı verilen bir mekanizma ile ilişkilidir. Ayrıca, CNC koalisyonu olan hastalarda inversiyon hareketleri sırasında ağrı oluşabilir.

Ağrının sadece koalisyon bölgesinde değil, aynı zamanda valgus deformitesine bağlı olarak lateral submalleolar bölgede de görülmesi, tarsal koalisyonun sadece bir eklem anomalisi olmadığını, aynı zamanda tüm ayak biyomekaniğini etkileyen kompleks bir deformite olduğunu göstermektedir. Bu durum, tedavi stratejilerinin yalnızca koalisyonu rezeke etmekle sınırlı kalmayıp, aynı zamanda valgus deformitesini de düzeltmeyi hedeflemesi gerektiğini vurgular. Ağrının koalisyonun kendisinden ve koalisyonun yol açtığı biyomekanik deformitelerden kaynaklandığı anlaşıldığında, tedavi yaklaşımının sadece koalisyonun çıkarılmasıyla sınırlı kalmaması, arka ayak valgusunun düzeltilmesinin de ağrı giderimi ve fonksiyonel iyileşme için kritik olduğu ortaya çıkar.

2.2. Kalkaneal-Malleolar Sıkışma

Kalkaneal-malleolar sıkışma, arka ayak valgusu deformitesinin mevcut olduğu ve tedavi edilmediği durumlarda ortaya çıkan önemli bir klinik bulgudur. Bu valgus deformitesi, kalkaneus (topuk kemiği) ile malleol (ayak bileğinin her iki yanındaki kemik çıkıntı) arasında anormal bir temas ve sıkışmaya yol açar. Bu sıkışma, lateral submalleolar bölgede ağrıya neden olan ana mekanizmalardan biridir. Literatürde, arka ayak valgusu deformitesi devam ettiğinde tek başına koalisyon rezeksiyonu sonrası kötü cerrahi sonuçlar bildirildiği için bu sıkışmanın giderilmesi büyük önem taşımaktadır.

2.3. Peroneal Spastik Düztabanlık Sendromu İlişkisi

Tarsal koalisyonlar, peroneal spastik düztabanlık sendromu ile yakından ilişkilidir. Bu sendrom, sert düztabanlık deformitesi, peroneal kas spazmları ve ağrılı, sert valgus deformitesi ile karakterizedir. Talokalkaneal koalisyon (TCC), peroneal spastik düztabanlığın en sık nedenidir. Şiddetli vakalarda, kas spazmı ekstansör digitorum longus ve peroneus tertius kaslarını da içerebilir; adaptif peroneal tendon kısalması refleks spazmlara yol açabilir. Hastaların çoğu, sinüs tarsi ve sustentakulum tali üzerinde sürekli ağrıya sahiptir, ancak ağrı ayağın arka bölümünde yaygın da olabilir.

Peroneal spazmın varlığı, koalisyonun neden olduğu sertliği daha da artırarak bir kısır döngü oluşturur. Koalisyon subtalar eklem hareketini kısıtlar ve sert düztabanlığa yol açar; bu rijidite peroneal kaslarda adaptif kısalmaya ve refleks spazmlara neden olur; peroneal spazmlar ise ayağı daha da valgus pozisyonunda tutarak rijiditeyi artırır ve ağrıya katkıda bulunur. Bu durum, konservatif tedavide kas gevşetici veya anti-inflamatuar yaklaşımların neden sınırlı kaldığını ve cerrahi müdahalenin daha kapsamlı olması gerektiğini açıklar. Bu nedenle, sadece koalisyonu rezeke etmenin değil, aynı zamanda peroneal kasların durumunu da değerlendirmenin ve gerekirse gevşetme gibi ek prosedürlerin neden önemli olduğu anlaşılmaktadır.

2.4. Diğer Klinik Bulgular

Tarsal koalisyonlu hastalarda ağrı ve deformiteye ek olarak çeşitli diğer klinik bulgular da gözlenebilir:

• Ayak bileği dorsifleksiyonunda azalma.
• Ön ayak pronasyonu ve medial longitudinal ark yüksekliğinde kayıp.
• Ayakkabı aşınmasında asimetri, özellikle yaşlı çocuklarda ve ergenlerde.

3. Tarsal Koalisyonda Tanı Yöntemleri Nelerdir?

Tarsal koalisyon tanısı, dikkatli bir fizik muayene ve çeşitli radyografik görüntüleme yöntemlerinin birleşimiyle konulur.

3.1. Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayene, tarsal koalisyonun rijit doğasını ve eşlik eden deformiteleri değerlendirmede temel bir adımdır:

• Subtalar Hareket Kısıtlılığı: Talokalkaneal koalisyonlarda (TCC) subtalar eklem hareketi belirgin şekilde kısıtlıdır.
• Topuk Valgusu: Yük taşıma sırasında kalkaneus genellikle valgus pozisyonunda durur. Ayakta duruş pozisyonunda topuk valgusu açısının 10 dereceden fazla olması patolojik kabul edilir.
• Plantar Malleol Görünümü İşareti (PMVS): Arka ayak hizalamasını değerlendirmek için kullanılan önemli bir klinik testtir. Hizalanmış bir arka ayakta, plantar görünümden hem medial hem de lateral malleol görülebilir. Valgus deformitesi varsa sadece medial malleol, varus deformitesi varsa ise sadece lateral malleol görülür. Bu işaret, intraoperatif olarak da düzeltmenin doğrulanmasında kullanılır.
• Parmak Ucunda Yükselme Testi (Toe-raise test): Hastadan her iki ayağının parmak uçlarında yükselmesi istenir. Rijit koalisyon ayağında topuk evert veya vertikal kalırken, esnek bir ayakta topuk invert olur ve düzelir.
• Hubscher Manevrası: Esnek/düzeltilebilir bir pes planovalgus deformitesinin esnekliğini ve düzeltilebilirliğini değerlendirmek için kullanılır. Bu manevra, sert bir ayakta arkı restore edemez.

Fizik muayenede ayak esnekliğinin değerlendirilmesi, koalisyonun doku tipini (fibröz, kıkırdaksı, osseöz) ve dolayısıyla tedavi yaklaşımını belirlemede kritik bir adımdır. Sert bir ayak, cerrahi müdahalenin kaçınılmaz olduğunu ve sadece koalisyon rezeksiyonunun yeterli olmayabileceğini gösterir. Bu durum, fizik muayenenin sadece tanıyı doğrulamakla kalmayıp, aynı zamanda tedavi planlaması için de hayati bir rol oynadığını ortaya koymaktadır.

3.2. Radyografik Görüntüleme Yöntemleri

Radyografik görüntüleme, tarsal koalisyon tanısında ve deformitenin derecesinin belirlenmesinde vazgeçilmezdir:

• Direkt Grafiler: Kemikleşmiş koalisyonlar rutin radyografilerde tespit edilebilir.
  • Lateral Grafi: “C işareti” (talar kubbe ve sustentaculum tali’nin alt kenarının oluşturduğu C şeklindeki çizgi), TCC’nin önemli bir radyografik işaretidir. Ancak bu işaretin düztabanlık deformitesini de gösterebileceği belirtilmiştir.
  • AP ve Lateral Yük Taşıyan Grafiler: Deformitenin derecesini ve düzeltme ihtiyacını değerlendirmek için çeşitli açılar ölçülür. Bu açılar arasında talokalkaneal açı (Costa-Bartani açısı), talar inklinasyon açısı, lateral talar-birinci metatarsal (Meary) açısı, kalkaneal pitch açısı ve AP talonaviküler örtüşme açısı bulunur.
• Oblik Radyografi: Kalkaneonaviküler (CNC) koalisyonlarını değerlendirmede faydalı olabilir.
• İleri Görüntüleme Yöntemleri:
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT): Fibröz veya kıkırdaksı koalisyonları görselleştirmede ve kemikleşmiş koalisyonları detaylandırmada önemli bilgiler sağlar. Eklem tutulumunun ve dejeneratif değişikliklerin kapsamını gösterir. Özellikle TCC için cerrahi planlamada endikedir.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Kemik iliği ödemi, anormal eklem oryantasyonu ve eklem aralığı daralması gibi anormallikleri tespit etmede faydalıdır. Şüpheli veya negatif radyografik raporlara rağmen klinik bulgular varsa MRG düşünülebilir.

Direkt grafiler birincil tarama aracı olsa da, BT ve MRG’nin koalisyonun doku tipini, boyutunu ve çevresel eklem üzerindeki etkilerini belirlemedeki kritik rolü, bu ileri görüntüleme yöntemlerinin tedavi planlaması için vazgeçilmez olduğunu göstermektedir. Bu detaylı bilgi, cerrahın koalisyonun rezeke edilebilirliğini, eşlik eden dejeneratif değişiklikleri ve dolayısıyla uygun cerrahi yöntemi belirlemesi için kritik öneme sahiptir. Bu bağlamda, görüntüleme modalitelerinin basitten karmaşığa doğru bir hiyerarşi içinde kullanılması ve her birinin tanı ve tedavi planlamasında tamamlayıcı bir rol oynaması gerekmektedir.

Tablo 2: Tarsal Koalisyon Tanısında Kullanılan Radyografik Açılar

Radyografik Açı	Normal Değer Aralığı	Koalisyonlu Ayaklarda Tipik Preoperatif Değerler
Lateral Görünüm
Kalkaneal Pitch Açısı	20∘−30∘	6.97∘±4.2∘ (FFF) / 11∘±6∘ (FFF) / 13.5∘±5.4∘ (FFF)
Lateral Talar-1. Metatarsal (Meary) Açısı	0∘ (düz çizgi)	−17.5∘±11.8∘ ila −24.4∘±10.4∘ (FFF)
Talar İnkinasyon Açısı	15∘−20∘	43∘±8∘ (FFF) / 29.2∘±5.3∘ (CNC) / 31.2∘±6.4∘ (TCC) / 40.2∘±8.5∘ (FFF)
Anteroposterior (AP) Görünüm
Talokalkaneal (Costa-Bartani) Açısı	120∘−125∘	149∘±6∘ (FFF) / 146∘±7∘ (FFF) / 141.5∘±7.6∘ (CNC) / 143.7∘±7.5∘ (TCC)
AP Talar-1. Metatarsal (Meary) Açısı	0∘ (düz çizgi)	15.1∘±8.1∘ ila 27.1∘±9.9∘ (FFF)
AP Talonaviküler Örtüşme Açısı	0∘ (düzgün örtüşme)	25∘±4.2∘ (FFF) / 15.1∘±6.5∘ ila 24.6∘±10.2∘ (FFF)

 

Not: FFF = Esnek Düztabanlık, CNC = Kalkaneonaviküler Koalisyon, TCC = Talokalkaneal Koalisyon. Değerler, farklı çalışmalardan elde edilen ortalama preoperatif değerleri yansıtmaktadır.

4. Tarsal Koalisyonda Tedavi Kararı Verilirken Nelere Dikkat Edilir?

Tarsal koalisyon tedavisinde karar verme süreci, hastanın semptomları, yaşı, koalisyonun morfolojik özellikleri ve deformitenin esnekliği gibi birçok faktörün dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir.

4.1. Semptomatik Durum ve Konservatif Tedavi Başarısızlığı

Ağrı, tarsal koalisyon için birincil tedavi endikasyonudur. Çalışmalara dahil edilme kriteri genellikle ağrılı rijit deformitenin varlığıdır; asemptomatik koalisyonlar genellikle dışlanmıştır. Konservatif tedavinin temel amacı, ağrıyı ve kas spazmlarını azaltmak için subtalar ve midtarsal eklem hareket açıklığını sınırlamaktır. Bu yaklaşımlar arasında ark destekleri (ortotikler), kısa bacak yürüme alçısı, nötr veya hafif varus pozisyonunda immobilizasyon ve anti-inflamatuar ilaçlar bulunur. Bir çalışmada, alçı tedavisi sonrası hastaların %30’unun 6 hafta sonra ağrısız olduğu bildirilmiştir. Ancak, konservatif tedavinin semptomatik TCC’lerde başarısız olması genellikle cerrahi müdahaleyi gerektirir.

Konservatif tedavinin başarısızlığı, cerrahi müdahale için önemli bir eşiktir. Bu durum, tıbbi müdahalelerde “önce en az invaziv olanı dene” ilkesinin bir yansımasıdır. Ancak, koalisyonun rijit doğası ve kemikleşme süreci göz önüne alındığında, konservatif tedavinin genellikle semptomları kalıcı olarak çözemediği görülmektedir. Bu nedenle, konservatif tedavinin başarısızlığı, cerrahi müdahale için birincil tetikleyici olarak kabul edilir. Bu, tedavi kararının bir “kademe yaklaşımı” içinde alındığını, ancak rijit koalisyonlarda cerrahiye geçişin genellikle kaçınılmaz olduğunu göstermektedir.

4.2. Hasta Yaşı ve Büyüme Potansiyeli

Hastanın yaşı, tedavi seçiminde kritik bir faktördür. Çalışmalarda ortalama cerrahi yaş 12.5 yıl (9.8-15.2 yaş aralığı) olarak belirtilmiştir. Ergenlik çağında, eklem dejenerasyonları ortaya çıkmadan önce cerrahi tedavi önerilmektedir. Büyüme plakalarının varlığı nedeniyle, 13 yaş altındaki çocuklarda tüm talokalkaneal kompleksin primer artrodezinden kaçınılmalıdır, çünkü bu durum arka ayak kompleksinin normal büyümesini olumsuz etkileyebilir. Eklem dışı artrodez (Grice prosedürü gibi) normal arka ayak gelişimini engellemediği için bu yaş grubunda tercih edilebilir.

Subtalar ekstra-artiküler vida artroerezisi (SESA) gibi prosedürler için yaş da önemlidir. Esnek düztabanlık için SESA’nın ortalama 10.6-11.5 yaşlarında yapıldığı belirtilmiştir. Daha genç hastalarda (5-9 yaş) büyüme atağı nedeniyle düzeltme kaybı ve vida protrüzyonu görülebilir. Bu nedenle, SESA’nın esnek düztabanlık için genellikle 10 yaşından sonra önerilmesi, büyüme potansiyelinin optimal kullanımını sağlamayı amaçlar. Tarsal koalisyonlarda ise, koalisyonun kemikleşmesiyle semptomlar genellikle daha ileri yaşlarda ortaya çıktığından, cerrahi yaş da buna göre ayarlanır.

Hastanın yaşı, sadece cerrahi endikasyonu değil, aynı zamanda seçilecek cerrahi yöntemi de doğrudan etkiler. Büyüme potansiyeli olan çocuklarda eklem koruyucu ve büyüme plakalarını etkilemeyen yöntemler önceliklidir. Bu durum, yaşın sadece bir endikasyon kriteri olmadığını, aynı zamanda cerrahi stratejinin temelini oluşturduğunu göstermektedir.

4.3. Koalisyon Boyutu ve Eklem Tutulumu

Koalisyonun boyutu ve eklem tutulumunun derecesi, cerrahi prosedürün kompleksitesini ve agresifliğini belirlemede önemli bir rol oynar. BT taramasında koalisyon alanı %50’den büyükse ve topuk valgusu 16 dereceden fazlaysa, tek başına rezeksiyonun yetersiz kalabileceği bildirilmiştir. Ancak, %50’den büyük koalisyon alanı veya 21 dereceden fazla topuk valgusu olan hastalarda bile tatmin edici sonuçlar elde edilebileceği, ancak bu hastaların deformite düzeltmesi gerektirdiği belirtilmiştir.

Orta faset koalisyonlarının %50’den fazlasını içeren durumlarda subtalar eklem artrodezi tercih edilebilirken, %50’den az tutulum varsa, subtalar eklemi korumaya yönelik rezeksiyon ve artroerezis gibi yöntemler tercih edilir. Koalisyonun boyutu ve eklem tutulumunun derecesi, cerrahi prosedürün kompleksitesini ve invazivliğini belirler. Büyük ve dejeneratif koalisyonlar daha invaziv prosedürleri (artrodez) gerektirebilirken, daha küçük koalisyonlar eklem koruyucu yöntemlerle tedavi edilebilir. Bu durum, cerrahi planlamanın kişiye özel olması gerektiğini vurgular. Tedavi kararının sadece semptomlara değil, aynı zamanda koalisyonun morfolojik özelliklerine de dayanması gerektiği açıkça görülmektedir.

4.4. Düztabanlık Deformitesinin Esnekliği/Sertliği

Tarsal koalisyonlarda düztabanlık valgusu genellikle sert olma eğilimindedir. Manuel redüksiyonun imkansız olduğu sert düztabanlık, post-travmatik düztabanlık veya talokalkaneal koalisyon gibi durumlarda SESA gibi bazı düzeltme prosedürleri kontrendikedir. Ancak, koalisyon rezeksiyonu sonrası ayak subtalar eklemde tekrar hareketli hale geldiğinde ve ciddi valgus deformitesi devam ediyorsa, artroerezis (SESA) endike olabilir ve tek aşamalı bir prosedür olarak uygulanabilir.

Rijit düztabanlık, tek başına SESA gibi bir prosedür için kontrendikasyon olsa da, koalisyon rezeksiyonu ile mobilitenin geri kazanılması durumunda SESA’nın ikincil bir düzeltme aracı olarak kullanılabilmesi, cerrahi stratejideki esnekliği ve adaptasyonu göstermektedir. Bu durum, “sert” tanımının dinamik bir süreç olduğunu ve cerrahi ile değişebileceğini ima eder. Cerrahi planlamanın sadece mevcut durumu değil, aynı zamanda cerrahi sonrası potansiyel mobiliteyi de göz önünde bulundurması gerektiği vurgulanmaktadır.

5. Tarsal Koalisyonda Hangi Tedavi Yöntemleri Uygulanır?

Tarsal koalisyon tedavisinde hem konservatif hem de çeşitli cerrahi yaklaşımlar bulunmaktadır.

5.1. Konservatif Tedavi Yaklaşımları

Konservatif tedavinin temel amacı, ağrıyı ve kas spazmlarını azaltmak için subtalar ve midtarsal eklem hareket açıklığını sınırlamaktır. Bu yaklaşımlar arasında ark destekleri (ortotikler), kısa bacak yürüme alçısı, nötr veya hafif varus pozisyonunda immobilizasyon ve anti-inflamatuar ilaçlar yer alır. Bir çalışmada, alçı tedavisi sonrası hastaların %30’unun 6 hafta sonra ağrısız olduğu bildirilmiştir. Ancak, konservatif tedavinin semptomatik TCC’lerde başarısız olması genellikle cerrahi müdahaleyi gerektirir.

5.2. Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Cerrahi tedavi, konservatif yaklaşımlara yanıt vermeyen semptomatik tarsal koalisyon vakalarında endikedir.

5.2.1. Koalisyon Rezeksiyonu

Koalisyon rezeksiyonu, ağrıyı gidermek ve eklem hareketini restore etmek amacıyla uygulanan temel bir cerrahi prosedürdür.

• Açık Teknik: Kalkaneonaviküler (CNC) koalisyonlar için dorsolateral insizyonla koalisyon bölgesine ulaşılır ve ekstansör digitorum brevisin longitudinal diseksiyonu yapılır. Talokalkaneal (TCC) koalisyonlar için medial malleolün hemen altından medial insizyon yapılır; nörovasküler demet tanımlandıktan sonra tibialis posterior ve fleksör digitorum longus tendon kılıfları açılır, tendonlar kaldırılarak koalisyon bölgesine ulaşılır.
• Artroskopik Teknik: Özellikle posterior faset TCC koalisyon eksizyonu için geliştirilmiştir ve daha iyi görselleştirme ile tam rezeksiyon sağlar.
• Eşlik Eden Greftler: Rezeksiyon boşluğuna yağ interpozisyonu , split fleksör halluksis longus tendonu , tensor fasya lata allogrefti veya ekstansör digitorum brevis kası gibi greftler yerleştirilebilir.

5.2.2. Subtalar Artroerezis (SESA/STA)

Subtalar artroerezis (STA), sinüs tarsiye bir implant yerleştirilerek subtalar eklemin aşırı eversiyonunu kısıtlayan ve düztabanlık deformitesini düzelten minimal invaziv bir prosedürdür. Triplanar düzeltme sağlayarak kalkaneal eversiyonu, talar adduksiyonu ve plantar fleksiyonu kısıtlar. Mekanik ve propriyoseptif etkilerin bir kombinasyonu ile çalıştığı düşünülmektedir.

Esas olarak semptomatik esnek düztabanlık için kullanılır. Ancak, tarsal koalisyon rezeksiyonu sonrası mobilite kazanmış ve belirgin valgus deformitesi devam eden rijit düztabanlıkta da tek aşamalı bir prosedür olarak endike olabilir.

Teknik Detaylar (SESA): Minimal invaziv bir insizyon (yaklaşık 1.5 cm) sinüs tarsi seviyesinde yapılır. Talokalkaneal derotasyon manuel olarak düzeltilir. Düzeltilmiş pozisyonu korumak için sinüs tarsi seviyesinde, lateral talus prosesinin altına, tarsal kanalın dışına bir vida (örn. çelik yarı dişli kanüllü vida) yerleştirilir. Vida, uzak korteksi delmeyecek şekilde yerleştirilir. Düzeltme, Plantar Malleol Görünümü İşareti (PMVS) ile doğrulanır.

Farklı İmplant Tipleri ve Fiksasyon Yöntemleri:

• Evans Osteotomisi için: İlyak trikortikal otogreft, allogreft veya metalik kamalar kullanılabilir. Vidalar veya plaklar ile fiksasyon sağlanır.
• SESA için: Çelik yarı dişli kanüllü vidalar (örn. 3.0 cm uzunluk, 4.5 mm dişli ve 6.5 mm baş genişliği) kullanılır.
• STA için: Talar-Fit implantı (titanyum alaşımı, konik şekilli, kendiliğinden kilitlenen kama cihazı) kullanılabilir.

SESA’nın başlangıçta esnek düztabanlık için geliştirilmiş olmasına rağmen, koalisyon rezeksiyonu sonrası rijit düztabanlıkta kalan valgus deformitesini düzeltmek için de etkili bir araç olarak kullanılması, cerrahi yaklaşımın adaptasyonunu ve minimal invaziv çözümlere yönelimi yansıtır. Bu durum, cerrahinin sadece patolojiyi gidermekle kalmayıp, aynı zamanda biyomekanik hizalamayı da optimize etme çabasını göstermektedir.

5.2.3. Kalkaneal Osteotomiler

Kalkaneal osteotomiler, düztabanlık deformitesinin kemiksel düzeltmesinde kullanılan prosedürlerdir.

• Lateral Kalkaneal Uzatma Osteotomisi (LCLOT / Evans Osteotomisi): Lateral kolondaki göreceli kısalığı düzelterek arka ayak valgusu, ayak abdüksiyonu ve medial ark çökmesini düzeltmeyi amaçlar. Ağrılı esnek düztabanlık (PCFD) ve ön ayak abdüksiyonu olan hastalarda kullanılır. Tarsal koalisyon rezeksiyonu sonrası valgus deformitesi için de önerilmiştir. Evans osteotomisi, kalkaneokuboid (CC) eklemden 15 mm proksimalde yapılırken , LCLOT (sinüs tarsi osteotomisi), sinüs tarsi tabanında, posterior ve orta fasetler arasındaki kemik boşlukta yapılır. LCLOT’nin, Evans’a göre daha proksimalde ve subtalar dönüş merkezine daha yakın yapılması nedeniyle daha kısa greftlerle daha iyi talonaviküler örtüşme düzeltmesi sağlayabileceği ve iyatrojenik eklem hasarını azaltabileceği belirtilmiştir.
• Medial Kaydırma Kalkaneal Osteotomisi (MDCO): Arka ayak valgusunu düzeltir.
• Z-şekilli Uzatma Kalkaneal Osteotomisi: İki kama grefti gerektiren daha karmaşık bir osteotomidir.

Kalkaneal osteotomilerin farklı konumları (Evans, LCLOT, Z-şekilli) farklı biyomekanik sonuçlar ve komplikasyon profilleri sunar. Bu durum, cerrahın deformitenin spesifik özelliklerine ve potansiyel komplikasyon risklerine göre en uygun osteotomiyi seçmesi gerektiğini göstermektedir.

5.2.4. Artrodez (Subtalar Artrodez)

Artrodez, rijit ve dejeneratif düztabanlık deformitelerinde ağrıyı gidermek ve stabilite sağlamak amacıyla uygulanan bir füzyon prosedürüdür. Yetişkinlerde arka ayak valgus deformitesini düzeltmek için bir cerrahi seçenektir ve “kurtarma prosedürü” olarak da kullanılır. TCC’nin %50’den fazlasını içeren orta faset koalisyonlarında tercih edilebilir. Ancak, subtalar eklemin şok emici fonksiyonunun kaybına ve komşu eklemlerde erken dejeneratif artrit gelişimine yol açabilir. Bu nedenle, 13 yaş altı çocuklarda primer artrodezden kaçınılmalıdır. Eklem dışı artrodez (Grice Prosedürü gibi) normal arka ayak gelişimini etkilemediği için çocuklarda spastik valgus deformitesini düzeltmek için kullanılmıştır.

5.2.5. Eşlik Eden Yumuşak Doku ve Kemik Prosedürleri

Tarsal koalisyonun neden olduğu deformite genellikle üç boyutlu ve çok eklemlidir. Bu nedenle, tek bir prosedür yerine, eşlik eden yumuşak doku ve kemik prosedürlerinin kombinasyonu, kapsamlı ve kalıcı bir düzeltme sağlamak için sıklıkla gereklidir:

• Gastroknemius Gevşetme / Aşil Tendon Uzatma: Aşil tendonu veya gastroknemius aponevrozunda kontraktür varsa yapılır.
• Kidner Prosedürü (Aksesuar Naviküler Rezeksiyonu ve Posterior Tibial Tendon Rekonstrüksiyonu): Preoperatif radyografilerde aksesuar naviküler varlığı ve belirgin hassasiyet varsa yapılır.
• Medial Kolon Artrodezi / Osteotomisi (Cotton Osteotomisi): Belirgin medial kolon instabilitesi olan vakalarda yapılır.

Bu durum, cerrahi planlamanın her hastanın spesifik deformite profiline göre kişiselleştirilmesi gerektiğini ve kapsamlı bir düzeltmenin uzun vadeli başarı için anahtar olduğunu göstermektedir.

Tablo 3: Tarsal Koalisyon Cerrahi Tedavi Yöntemlerinin Karşılaştırılması

Yöntem	Ana Endikasyonlar	Avantajlar	Dezavantajlar / Riskler	Genel Sonuçlar
Koalisyon Rezeksiyonu	Ağrılı koalisyonlar, eklem hareketini restore etme	Ağrıyı giderme, hareket artışı	Tek başına yetersiz düzeltme (valgus varsa), tekrarlayan ağrı, ikinci cerrahi ihtiyacı	Orta vadede semptomatik rahatlama, ancak valgus düzeltilmezse başarısızlık riski yüksek
Subtalar Artroerezis (SESA/STA)	Esnek düztabanlık, koalisyon rezeksiyonu sonrası rezidüel valgus	Minimal invaziv, 3D düzeltme, hızlı iyileşme, eklem koruyucu, büyüme plakalarını etkilemez	İmplant sorunları (dislokasyon, osteoliz), sinüs tarsi ağrısı, yetersiz/aşırı düzeltme	İyi ila mükemmel klinik ve radyografik sonuçlar, düşük komplikasyon oranı
Kalkaneal Osteotomiler (LCLOT, Evans, MDCO, Z-şekilli)	Ağrılı esnek düztabanlık, ön ayak abdüksiyonu, arka ayak valgusu	3D düzeltme, lateral kolon uzatma, ark restorasyonu	Kronik lateral ağrı, CC eklem artrozu, kaynamama, greft dislokasyonu, sinir hasarı, eklem yüzeyi ihlali	Deformite düzeltmede etkili, ancak potansiyel komplikasyonlar
Artrodez (Subtalar)	Rijit/dejeneratif düztabanlık, ileri TCC (>%50 tutulum), kurtarma prosedürü	Ağrı giderme, stabilite sağlama	Eklem hareket kaybı, komşu eklemde dejeneratif artrit, genç yaşta büyüme bozukluğu riski	Ağrı giderme ve stabilite sağlama, ancak fonksiyonel kısıtlılık
Eşlik Eden Yumuşak Doku/Kemik Prosedürleri (Gastroknemius gevşetme, Kidner, Cotton osteotomisi)	Ana deformiteye eşlik eden kontraktürler, instabilite	Kapsamlı 3D düzeltme, uzun vadeli başarıya katkı	Prosedüre özgü riskler (örn. sinir hasarı)	Ana cerrahi ile kombine edildiğinde daha iyi fonksiyonel sonuçlar

6. Tedavi Sonrası Beklenen Başarı Oranı ve Başarısızlık Nedenleri

Tarsal koalisyon tedavisinin başarısı, uygulanan yönteme ve deformitenin özelliklerine göre değişiklik göstermektedir.

6.1. Genel Başarı Oranları ve AOFAS Skorları

Tek Aşama Rezeksiyon ve SESA: Semptomatik rijit düztabanlıkta koalisyon rezeksiyonu ile SESA’nın tek aşamalı düzeltme olarak uygulanması, tüm vakalarda iyi ila mükemmel sonuçlar sağlamıştır. Ortalama AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) ayak bileği-arka ayak skoru 96.6 olarak bildirilmiş olup, 83-100 aralığında değişmektedir. CNC grubunda ortalama AOFAS skoru 97.6, TCC grubunda ise 95.3 olarak kaydedilmiştir; iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu yaklaşımla hiçbir hastada komplikasyon veya nüks nedeniyle ek cerrahiye ihtiyaç duyulmamıştır.

SESA (Esnek Düztabanlık için): SESA, esnek düztabanlık tedavisinde belirgin klinik ve radyografik iyileşme sağlamıştır. Ortalama preoperatif AOFAS skoru 68.7 iken, postoperatif ortalama 96.2’ye yükselmiştir (94-100 aralığı). Radyografik açılarda (Costa-Bartani, Lateral T-1. Metatarsal, Kalkaneal Pitch, AP Talonaviküler Örtüşme) anlamlı düzelmeler gözlenmiştir. Vakaların %93.7’sinde iyi sonuçlar elde edilmiştir; bu, klinik iyileşme, radyografik düzelme, komplikasyon olmaması ve normal ayak fonksiyonunu içerir. Vida çıkarıldıktan sonra bile düzeltmenin korunduğu bildirilmiştir.

STA (Talar-Fit İmplantı ile Esnek Düztabanlık için): Ortalama takip süresi 32.8 ay olan hastalarda orta vadeli klinik ve radyografik sonuçlar tatmin edici bulunmuştur. Ortalama AOFAS skoru preoperatif 55.5’ten postoperatif 86.3’e yükselmiştir (P<0.001). Radyografik açılarda (lateral talar-1. metatarsal, kalkaneal pitch, talar deklinasyon, AP talar-1. metatarsal, talokalkaneal, AP talonaviküler örtüşme) anlamlı düzelmeler gözlenmiştir (P<0.001). Yardımcı prosedürlerin (gastroknemius gevşetme, Kidner prosedürü) AOFAS skoru ve açı ölçümleri üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark yaratmadığı bulunmuştur.

6.2. Tek Başına Rezeksiyonun Sınırlılıkları ve Başarısızlık Nedenleri

Tek başına koalisyon rezeksiyonu, tarsal koalisyon tedavisinde önemli sınırlılıklara sahiptir:

• Yetersiz Düzeltme: Birçok yazar, arka ayak valgusu deformitesi devam ettiğinde tek başına koalisyon rezeksiyonu sonrası kötü cerrahi sonuçlar bildirmiştir.
• Tekrarlayan Ağrı: Arka ayak valgusu deformitesi düzeltilmediğinde, lateral submalleolar bölgede kalkaneal-malleolar sıkışma nedeniyle ağrı devam edebilir.
• İkinci Cerrahi İhtiyacı: Tek başına rezeksiyon sonrası, valgus deformitesinin düzeltilmesi genellikle ikinci bir cerrahi gerektirir.
• Biyomekanik Düzeltme Eksikliği: Tek başına koalisyon rezeksiyonu, normal subtalar eklem kinematiğini tam olarak geri kazandıramaz. Ayak, koalisyon rezeksiyonundan sonra bile artan yüklenmeye ve torka maruz kalmaya devam edebilir.

Tek başına rezeksiyonun sınırlılıkları, tarsal koalisyon tedavisinde sadece patolojiyi (koalisyonu) ortadan kaldırmanın değil, aynı zamanda ortaya çıkan biyomekanik deformiteleri (özellikle valgus) de aktif olarak düzeltmenin kritik olduğunu göstermektedir. Bu durum, cerrahi felsefenin “lezyonu tedavi et”ten “fonksiyonu restore et”e doğru evrildiğini yansıtmaktadır. Sadece koalisyonun çıkarılmasının yeterli olmadığı, aynı zamanda arka ayak hizalamasının da eş zamanlı olarak düzeltilmesinin uzun vadeli başarı için hayati önem taşıdığı anlaşılmaktadır.

6.3. Başarısızlıkta Rol Oynayan Faktörler

Tedavi başarısızlığı, tek bir nedene bağlı değildir; multifaktöriyeldir:

• Yetersiz Düzeltme/Büyüme Atakları (SESA için): Düzeltme kaybı, özellikle daha genç yaşta (5-9 yaş) ameliyat edilen hastalarda büyüme atakları nedeniyle görülebilir. Anormal ayak büyümesi veya vidanın mekanik etkisinin kaybı da düzeltme kaybına yol açabilir. Çalışmada SESA uygulanmayan iki hastanın (bir CNC, bir TCC) daha kötü AOFAS skorlarına sahip olması, valgus düzeltmesinin önemini vurgulamaktadır.
• İmplant Pozisyonu (STA için sinüs tarsi ağrısı): İmplantın kuyruk ucunun lateral kalkaneal duvara olan mesafesi arttıkça sinüs tarsi ağrısı gelişme olasılığı %38.8 artmaktadır.
• Ligamentöz Laksite (SESA için): Genel ligamentöz laksitesi olan bir hastada deformitenin yetersiz düzeltilmesi görülebilir.

Tedavi başarısızlığı, sadece cerrahi teknik hatalarından değil, aynı zamanda hastanın biyolojik özelliklerinden (büyüme, ligamentöz laksite) ve implantın biyomekanik etkileşiminden de kaynaklanabilir. Bu durum, tedavi sonuçlarını etkileyen faktörlerin karmaşık bir etkileşim içinde olduğunu ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının önemini vurgulamaktadır. Başarılı bir sonuç elde etmek için cerrahi öncesi detaylı değerlendirmenin, uygun cerrahi tekniğin ve postoperatif takibin önemini gösterir.

7. Ne Tür Komplikasyonlar Oluşabilir?

Tarsal koalisyon tedavisinde, cerrahiye özgü genel komplikasyonların yanı sıra, implant kullanımı ve biyomekanik değişikliklerle ilişkili spesifik komplikasyonlar da ortaya çıkabilir.

7.1. Cerrahiye Özgü Komplikasyonlar

Her cerrahi prosedürde olduğu gibi, tarsal koalisyon ameliyatlarında da genel cerrahi komplikasyonlar mevcuttur:

• Enfeksiyon: Yüzeyel veya derin yara enfeksiyonu riski bulunmaktadır.
• Sinir Hasarı: Sural sinir veya peroneus brevis sinir yaralanması riski mevcuttur.
• Kaynama Problemleri (Nonunion): Özellikle yaşlı, aktif sigara içen ve osteopenik hastalarda osteotomilerde kaynamama riski bulunmaktadır.
• Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (CRPS): Potansiyel bir komplikasyondur.

Cerrahiye özgü komplikasyonların varlığı, cerrahi öncesi hasta seçiminin, cerrahi tekniğin titizliğinin ve postoperatif bakımın önemini vurgular. Risk faktörlerinin (örn. sigara, osteopeni) belirlenmesi, komplikasyonları önlemeye yönelik stratejilerin geliştirilmesine yardımcı olur.

7.2. İmplant Sorunları

Cerrahi düzeltmelerde kullanılan implantlar (vidalar, greftler) çeşitli sorunlara yol açabilir:

• Yerinden Çıkma (Dislokasyon): STA implantlarında düşme gibi travmalar sonucu dislokasyon görülebilir.
• Greft Yerinden Çıkması: Kalkaneal osteotomilerde greftin yerinden çıkması potansiyel bir komplikasyondur.
• Osteoliz: SESA’da vidanın talus lateral prosesi ile temas ettiği yerde osteoliz görülebilir.
• Vida Kırılması/Batması (Sunken Screw): SESA’da vidanın uzak korteksin delinmesi sonucu batması veya kırılması görülebilir.
• İmplant Çıkarılması: Sinüs tarsi ağrısı gibi komplikasyonlar nedeniyle implant çıkarılması gerekebilir. Donör bölgesi ağrısı nedeniyle otogreft çıkarılması gerekebilir. Donanım çıkarma ihtiyacı %30’a kadar çıkabilir.

İmplant sorunları, implantın biyomateryal özelliklerinden, yerleşiminden ve hastanın büyüme dinamiklerinden kaynaklanabilir. Özellikle büyüyen çocuklarda implantın uzun vadeli stabilitesi ve çevre dokularla etkileşimi kritik öneme sahiptir. Bu durum, implant seçiminde ve yerleşiminde titizliğin önemini, ayrıca postoperatif takipte implantla ilgili potansiyel sorunlara karşı uyanık olunması gerektiğini göstermektedir.

7.3. Sinüs Tarsi Ağrısı

Sinüs tarsi ağrısı, STA’nın en sık görülen postoperatif komplikasyonudur; literatürde %10-40 arasında bildirilmiştir. Bir çalışmada %13 insidans bildirilmiştir.

• Etiyoloji (Nedenleri): Multifaktöriyeldir ve tam olarak anlaşılamamıştır. Potansiyel nedenler arasında aşırı düzeltme, yetersiz düzeltme, vida ile posterior subtalar eklem yüzeyi arasında sıkışma ve yumuşak doku irritasyonu bulunur.
• Risk Faktörleri: İmplantın kuyruk ucunun lateral kalkaneal duvara olan mesafesi arttıkça sinüs tarsi ağrısı gelişme olasılığı %38.8 artmaktadır. Daha büyük implant boyutu tercih edilmesi önerilir. Radyografik yetersiz düzeltme de implant çıkarılması riskini artırabilir.

Sinüs tarsi ağrısının yüksek insidansı ve multifaktöriyel etiyolojisi, bu bölgenin anatomik ve biyomekanik karmaşıklığını vurgular. Ağrının sadece mekanik sıkışmadan değil, aynı zamanda propriyoseptif sinir uçlarının irritasyonundan da kaynaklanabileceği düşüncesi, tanı ve tedavide daha nüanslı yaklaşımlar gerektirmektedir. Bu durum, cerrahın implant yerleşiminde son derece dikkatli olması gerektiğini ve sadece radyografik düzeltmeyi değil, aynı zamanda implantın çevre dokularla olan ilişkisini de göz önünde bulundurması gerektiğini göstermektedir.

7.4. Stres Kırıkları

Cerrahi düzeltmeler, ayağın biyomekanik yük dağılımını değiştirir. Bu değişiklikler, belirli bölgelerde anormal yüklenmeye yol açabilir. SESA sonrası anormal yürüyüş paterni ve dördüncü ila beşinci ışınlara aşırı yük binmesi nedeniyle dördüncü metatars kemiğinde stres kırıkları görülebilir. Bu kırıklar genellikle ağrı ortaya çıktığında iyileşmiş durumdadır. Stres kırıklarının oluşumu, cerrahi sonrası ayak üzerindeki yük dağılımının değiştiğini ve ayağın yeni biyomekanik duruma adapte olmaya çalıştığını göstermektedir. Bu durum, postoperatif rehabilitasyonun ve yüklenme paternlerinin dikkatli yönetiminin önemini vurgular.

7.5. Diğer Komplikasyonlar

• Peroneal Kas Kontraktürü: Pronasyonda antalgik pozisyona bağlı olarak peroneal kas kontraktürü görülebilir. Sinüs tarsi mekanoreseptörlerinin uyarılmasıyla ilişkili olabilir.
• Ayak Bileği Effüzyonu veya Hemartroz: Akut inflamatuar belirtiler olmaksızın hareket açıklığında önemli azalma ve ağrılı yük taşıma ile birlikte ayak bileği effüzyonu veya hemartroz görülebilir.
• Yetersiz Düzeltme/Aşırı Düzeltme: Osteotomilerde ve STA’da yetersiz veya aşırı düzeltme riski mevcuttur.

Tablo 5: Tarsal Koalisyon Tedavisi Sonrası Olası Komplikasyonlar ve İnsidansları

Komplikasyon Tipi	Spesifik Komplikasyon	Ortalama İnsidans / Gözlem
Cerrahiye Özgü	Enfeksiyon	Düşük risk
	Sinir Hasarı (Sural/Peroneus brevis)	Potansiyel risk
	Kaynama Problemleri (Nonunion)	Yaşlı, sigara içen, osteopenik hastalarda riskli
	Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (CRPS)	Potansiyel risk
İmplant Sorunları	Yerinden Çıkma (Dislokasyon)	Nadir (örn. düşme sonrası 1 vaka)
	Greft Yerinden Çıkması	Potansiyel risk
	Osteoliz (Vida temasıyla)	SESA’da görülebilir (8 vaka)
	Vida Kırılması/Batması (Sunken Screw)	SESA’da nadir (1 vaka)
	İmplant Çıkarılması İhtiyacı	%30’a kadar (donanım) / %13 (STA için)
Sinüs Tarsi Ağrısı	Postoperatif Sinüs Tarsi Ağrısı	%10-40 (literatür) / %13 (bir çalışmada)
	Etiyoloji	Aşırı/yetersiz düzeltme, sıkışma, irritasyon
Stres Kırıkları	Dördüncü Metatars Kırıkları	SESA sonrası nadir (3 vaka)
Diğer Komplikasyonlar	Peroneal Kas Kontraktürü	SESA sonrası (14 vaka)
	Ayak Bileği Effüzyonu/Hemartroz	SESA sonrası (8 vaka)
	Yetersiz/Aşırı Düzeltme	Osteotomilerde ve STA’da potansiyel risk

 

Not: İnsidanslar, farklı çalışmalardan elde edilen verilere dayanmaktadır ve yönteme göre değişiklik gösterebilir.

 

Sonuç ve Öneriler

Tarsal koalisyon, tarsal kemikler arasında anormal bir bağlantı olup, çocuklarda rijit düztabanlığın önemli bir etiyolojik faktörüdür. Bu durumun etiyolojisi konjenital gelişim yetersizliklerine dayanmakla birlikte, dejeneratif veya inflamatuar süreçler gibi edinsel nedenler de rol oynayabilir. Koalisyonun doku tipi (fibröz, kıkırdaksı, kemikleşmiş) ve kemikleşme derecesi, semptomların başlangıç yaşı ve şiddetini doğrudan etkiler. En sık görülen tipler talokalkaneal (TCC) ve kalkaneonaviküler (CNC) koalisyonlardır ve hastaların yaklaşık yarısı bilateral tutulum gösterir.

Klinik şikayetlerin başında ağrı gelmekte olup, bu ağrı genellikle koalisyon bölgesinde ve arka ayak valgusu deformitesine bağlı olarak lateral submalleolar bölgede hissedilir. Kalkaneal-malleolar sıkışma ve peroneal spastik düztabanlık sendromu gibi biyomekanik komplikasyonlar, ağrının şiddetini ve rijiditeyi artırarak bir kısır döngü oluşturur. Tanı, detaylı fizik muayene (subtalar hareket kısıtlılığı, topuk valgusu, Plantar Malleol Görünümü İşareti) ve radyografik görüntüleme yöntemlerinin (direkt grafiler, BT, MRG) tamamlayıcı rolüyle konulur. İleri görüntüleme yöntemleri, koalisyonun doku tipini, boyutunu ve eklem tutulumunu belirlemede kritik öneme sahiptir.

Tedavi kararı verilirken, semptomların varlığı ve konservatif tedavinin başarısızlığı temel endikasyonlardır. Hastanın yaşı ve büyüme potansiyeli, seçilecek cerrahi yöntemi doğrudan etkiler; genç hastalarda büyüme plakalarını koruyan eklem koruyucu yöntemler tercih edilir. Koalisyonun boyutu ve eklem tutulumunun derecesi, cerrahi prosedürün kompleksitesini belirler. Rijit düztabanlık, bazı düzeltme prosedürleri için kontrendikasyon olsa da, koalisyon rezeksiyonu sonrası mobilitenin geri kazanılması durumunda eklem koruyucu düzeltme yöntemleri uygulanabilir.

Tedavi yöntemleri arasında konservatif yaklaşımlar (ortotikler, immobilizasyon, ilaçlar) ve çeşitli cerrahi prosedürler yer alır. Cerrahi seçenekler koalisyon rezeksiyonu (açık veya artroskopik), subtalar artroerezis (SESA/STA), kalkaneal osteotomiler (LCLOT, Evans, MDCO, Z-şekilli) ve artrodezi (subtalar) içerir. Tarsal koalisyonun neden olduğu deformite genellikle üç boyutlu ve çok eklemli olduğundan, gastroknemius gevşetme, Kidner prosedürü veya Cotton osteotomisi gibi eşlik eden yumuşak doku ve kemik prosedürlerinin kombinasyonu sıklıkla kapsamlı ve kalıcı bir düzeltme için gereklidir.

Tedavi sonrası başarı oranları, uygulanan yönteme göre değişiklik gösterir. Semptomatik rijit düztabanlıkta koalisyon rezeksiyonu ile SESA’nın tek aşamalı düzeltme olarak uygulanması, tüm vakalarda iyi ila mükemmel sonuçlar sağlamıştır. Tek başına rezeksiyonun sınırlılıkları, özellikle belirgin valgus deformitesi varsa, yetersiz düzeltme ve tekrarlayan ağrıya yol açabilmesidir. Başarısızlıkta rol oynayan faktörler arasında yetersiz düzeltme, büyüme atakları, implant pozisyonu ve ligamentöz laksite yer almaktadır.

Olası komplikasyonlar cerrahiye özgü riskleri (enfeksiyon, sinir hasarı, kaynama problemleri) ve implant sorunlarını (yerinden çıkma, osteoliz, vida kırılması/batması) içerir. Sinüs tarsi ağrısı, STA’nın en sık görülen postoperatif komplikasyonu olup, implant pozisyonu önemli bir risk faktörüdür. Anormal yük dağılımına bağlı stres kırıkları (özellikle dördüncü metatars) ve peroneal kas kontraktürleri de görülebilir.

Klinik Uygulamaya Yönelik Çıkarımlar ve Öneriler:

• Tarsal koalisyonlu hastalarda kişiselleştirilmiş tedavi planlaması esastır. Tanı ve tedavi kararları, hastanın yaşına, semptom şiddetine, koalisyonun morfolojik özelliklerine ve deformitenin esnekliğine göre şekillendirilmelidir.
• Tek başına koalisyon rezeksiyonu, özellikle arka ayak valgusu deformitesi mevcutsa, genellikle yeterli değildir. Uzun vadeli başarı ve komplikasyonların önlenmesi için koalisyon rezeksiyonu ile birlikte arka ayak valgusunun eş zamanlı düzeltilmesi (özellikle SESA/STA gibi minimal invaziv yöntemlerle) önerilmektedir.
• Cerrahi sonrası implant pozisyonunun sinüs tarsi ağrısı riskini artırdığı göz önüne alındığında, cerrahi teknikte titizlik ve implant yerleşimine özel dikkat gösterilmelidir.
• Postoperatif rehabilitasyon, sadece hareket açıklığı ve gücü geri kazandırmakla kalmayıp, aynı zamanda normal yük dağılımını ve yürüyüş paternini restore etmeye odaklanmalıdır.

https://youtu.be/9hdRYpJchnw?si=tYLo54P8AqJpxdov

Sağlıkla ve bilgiyle kalın.