Çocuk Monteggia Yaralanmaları (kırıklı çıkıkları)

Monteggia Kırığı Nedir?

Monteggia kırıklı çıkığı tanım olarak ön kol kemiklerinden olan ulnanın dirseğe yakın üst bölümündeki kırıkla birlikte radius kemiği üst ucunun (baş kısmı) humerus (kol kemiği) alt ucuyla yaptığı eklemde çıkık olması durumunu ifade eder. Bununla birlikte radius başı çıkığına eşlik eden birçok farklı ön kol kemik kırığı da günümüzde Monteggia yaralanması olarak isimlendirilmektedir. Çocukluk çağına özel olarak radius baş çıkığına ön kol kemiklerinin bir veya ikisinde birden eğilmenin (plastik deformasyon) eşlik ettiği durum da acil servislerde tanısında en çok zorlanılan yaralanmalardan biri olarak Monteggia yaralanmaları sınıfında yer alır.

Yandaki resimde Radius ortasından devam eden düz sarı çizginin sarı noktalı yuvarlak ile belirlenmiş kapitelumun tam ortasından geçmesi beklenir. Bu işaretlemedeki herhangi bir bozukluk eklem ilişkisinin iyi olmadığının işaretidir. Beyaz ok ulna üst uç bölgesinde kırığı gösteriyor.

Monteggia Yaralanmasının Tanısı Nasıl Konur?

Genellikle düşme veya şiddetli darbe sonrası ön kol bölgesinde ağrı, şişlik, şekil bozukluğu ve dirsekte hareket kısıtlılığı olan çocuklarda bu yaralanmadan şüphe edilmelidir. Muayenede hassasiyetin olduğu yerlere göre öncelikle düz filmler istenir. Ağrı nedeniyle filmlerin istenilen şekilde çekilememesi de tanının gecikmesine ve uygun olmayan tedaviye neden olabileceği için tam ön arka ve tam yan ön kol filmleri ile dirseğin özellikle tam yan filmi görülmelidir. Şüphede kalınması halinde sağlam taraf filmleri de elde edilerek karşılaştırmalı değerlendirme yapılabilir.
Monteggia Yaralanmalarının tanısı için düz filmler dışında bir tetkik gerekir mi?
Düz filmler tanı için genellikle yeterlidir. Radius başı ile humerus altı uç eklemi dış tarafının (kapitelum) eklem ilişkisinin yeterli değerlendirilemediği çok küçük çocuklarda ultrasonografi, MR ve artrografi (ekleme ilaç verilerek film çekilmesi) tetkikleri kesin değerlendirme için kullanılabilir.

Ekleme radyoopak (filmlerde görülen) ilaç verilerek elde edilmiş dirsek artrografisi görüntüsü

Çocuğumda Monteggia Yaralanması Saptandı, Ne Yapılmalı?
Monteggia yaralanmaları bir büyük eklemde çıkığı da ifade ettiği için erken şekilde tedavilerinin planlanması ve gerçekleştirilmesi önerilir. İlk yapılması gereken bir ortopedi hekimi değerlendirmesidir. Bu değerlendirme sonrasında kırık ve dirsek bölgesindeki çıkık düzeltilmelidir. Bulunulan sağlık tesisinin imkanlarına göre anestezi veya sakinleştirici ile ağrı azaltıldıktan sonra düzeltme işlemi (kapalı redüksiyon) yapılır ve düzeltilmiş durumda sıklıkla yarım alçı (atel) veya tam alçı tespiti uygulanır. Tespit sonrası düzeltmelerin teyidi için yeniden filmler çekilir. Mevcut kırığın düzeltmesi ve daha önemli olarak radius başı kapitelum eklem ilişkisi değerlendirilir. Bu ilişkinin mükemmel olmadığından şüphe edilirse farklı yönlerde filmler veya diğer tetkikler ile değerlendirme yapılır. Eklem ilişkisi mükemmel ve kırık düzeltmesi yeterli ise uygun kontroller planlanır.
Çocuğumun ön kol kırığı ve radius başı çıkığı vardı, kırık düzeldi ama çıkık düzelmedi. Ne yapılmalı?
Radius başı düzeltme denemesi sonrasında hala çıkık veya yarı çıkık durumdaysa bu şekilde kalması kabul edilemeyeceği için ameliyathane şartlarında düzeltme planlanmalıdır. Bu bulunulan tesisin şartlarına göre mümkün olan kısa bir süre içinde yapılmalıdır. Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak anestezi altında düzeltme ile sağlam bir eklem ilişkisi elde edildiğinde kesi yapılmadan tedavi alçı ile devam ettirilebilir. Ancak kapalı yöntemlerle düzeltilemeyen çıkıklarda hem kırığın düzeltme ve tespiti hem de radius başının yerleştirmesi için açık cerrahiler yapılabilir.
Çocuğumda ön kol kırığı alçı ile tedavi edildi ve kaynadı. Radius başı çıkığı sonra fark edildi. Şimdi ne yapılmalı?
Radius başı ve humerus kapitelum ekleminin uyumsuzluğu çıkığın derecesine ve yönüne bağlı olarak değişik derecelerde şikayet yapar. Öne çıkıklarda dirseğin bükülmesinde ve ön kolun dönme hareketlerinde kısıtlılık olur. İlerleyen zamanla birlikte elde parmakların ve özellikle baş parmağın hareketini sağlayan sinirde (radial sinirin interosseöz dalı) baskıya bağlı işlev kayıpları oluşabilir. Dirsekte kemik desteklerin yetersizliğine bağlı kuvvetli işlerde dengesizlik (instabilite) oluşabilir. Arkaya çıkıklarda dirsekte açılma hareketi ile ön kolun dönme hareketleri kısıtlanır ve dirsekte dengesizlik oluşur. Bu nedenlerle radius başının yerine getirilmesi önerilir.

Ulnada geçirilmiş yaralanmada kemikteki eğilme (plastik deformasyon) fark edilmeyen çocuğun iyileşme gösteren ulna kırığı ve geç dönemde fark edilmiş radyus başı çıkığı

Geç Dönemde Radius Başı Çıkığı Açık Ameliyatla mı Yerine Getirilir?
Çıkığın süresi ve derecesi yerine getirme işleminin nasıl yapılabileceğini belirler. El ile kapalı olarak yerine gelebilen çıkıklarda buna neden olan kemik eğriliklerinin düzeltilmesi ve kemik boy ilişkilerinin sağlanması yeterli olur. Radius başı için açık ameliyat gerekmese de kemik düzeltme işlemi açık ameliyatla yapılır. Eğer basit bir şekilde yerine gelmeyen radius başı söz konusu ise eğrilikler düzeltildikten ve kemik boyları olması gereken biçimde sağlandıktan sonra eklemin düzeltilmesi için radius başına yönelik açık işlemler yapılır. Özellikle çok gecikmiş olgularda Radius başının yerinde sağlam kalabilmesini sağlamak için kemik düzeltmelere bağ yeniden oluşturma (annuler ligament rekonstrüksiyonu) işlemlerinin de eklenmesi gerekebilir.

Yukarıdaki hastanın kendi tariflediğimiz yöntemle tedavisi sonrası iyileşmiş halinin yan dirsek grafisi görüntüsü.
Küçük beyaz metal parçacık ameliyatta kemiğin içine tamir sırasında kullanılan ipleri gömen ip çapasını göstermektedir.

Radius Başı Çıkık Kalırsa Ne Olur?
Daha önceki bölümde de belirtildiği gibi öne çıkıklarda dirseğin bükülmesinde ve ön kolun dönme hareketlerinde kısıtlılık olur. İlerleyen zamanla birlikte elde parmakların ve özellikle baş parmağın hareketini sağlayan sinirde (radial sinirin interosseöz dalı) baskıya bağlı işlev kayıpları oluşabilir. Dirsekte kemik desteklerin yetersizliğine bağlı kuvvetli işlerde dengesizlik (instabilite) oluşabilir. Arkaya çıkıklarda dirsekte açılma hareketi ile ön kolun dönme hareketleri kısıtlanır ve dirsekte dengesizlik oluşur. Dirseğin şekli farklı görünür. Yapılamayan hareketler başka eklemlerden karşılanmaya (kompanse edilmeye) çalışıldığında farklı hareket şekilleri ortaya çıkabilir. Komşu eklemlerdeki kötü yük dağılımı işlevsel kısıtlılıklar ve ağrı nedeni olabilir.

Monteggia yaralanmaları çocukluk çağının sık atlanan ortopedik yaralanmalarıdır. Özellikle acil servisteki yetersiz grafiler ve tecrübe eksikliği tanı gecikmelerinin önemli nedenleri arasındadır. Çocuklarda kırıklar sonrası hareket kısıtlılığı nadirdir. Bu nedenle ön kol kırığı sonrası dirsekte veya önkol hareketlerinde kısıtlılık izlenen çocuklarının çocuk ortopedik travma yaklaşımı tecrübesi olan ortopedi ve travmatoloji uzmanınca değerlendirilmesi önerilir.

Sağlıkla ve bilgiyle kalın.
Prof. Dr. Bülent Dağlar