Serebral Paralizi ( Serebral palsi ) de Kalça Çıkık ve Yarı Çıkığı

Serebral Palsili (CP) çocukların özellikle tutulumu ileri düzeyde olanlarında kalça sorunları günlük bakımı, kişisel yeterliliği doğrudan etkiler ve ailelerin tedavilere olan uyumunu da bozar. Bu giderek kötüleşen bir kısır döngüyle ileri tutulumlu çocuklar ve ailelerinin genel sağlıklarına da olumsuz etkiler bırakır. Bu nedenle CP li çocuklarda kalça sorunlarının erken tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir.

Şekil 1 Bir kalçanın iç bir kalçanın dışa dönük sertleştiği “rüzgar savurmuş kalça” görüntüsü

Bu yazıda sık sorulan sorular kısa cevaplı olarak başlıklar altında toparlanmıştır.

• Serebral palsili çocuklarda kalça instabilitesi (kararsızlığı) ve displazisinin (gelişim sorunları) oluşumunu etkileyen başlıca faktörler nelerdir?

Kas Dengesizliği ve Spastisite

• • Kas dengesizliği, kalça displazisinin birincil nedenidir ve eşit olmayan yüklenmeye, kalça başının migrasyonuna ve dengesiz büyümeye yol açar.
  • Kalça fleksörleri ve adduktörlerindeki spastisite ve artmış kas tonusu, kalça başının asetabulum dışına doğru migrasyonuna ve deformasyonuna katkıda bulunur.
  • Adduktör gerginliğinin bir sonucu olarak kalça abdüksiyonunun (dışa açılma) kısıtlı olması önemli bir klinik belirtidir.
  • Tek başına yumuşak doku gevşetme ameliyatları, izolasyon halinde yapıldığında daha düşük başarı oranlarına sahip olabilir.
• Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (GMFCS) Seviyesi
  • Kalça displazisi riski, Gross Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (GMFCS) ile kategorize edilen kaba motor fonksiyonla doğrudan ilişkilidir.
  • Ambulatuvar olmayan (yürüyemeyen) GMFCS IV ve V seviyesindeki çocuklar en yüksek risk altındadır; bu gruplarda kalça deplasman riski %70 ila %90’a kadar çıkabilir.
  • GMFCS düzeyi düşük olan çocuklarda (yani daha iyi motor fonksiyona sahip olanlar) cerrahi başarı oranı daha yüksektir.
• Hastanın Yaşı
  • Kalça deplasmanı insidansındaki farklılıklar, ölçüm sırasındaki hasta yaşına bağlanabilir.
  • Bazı çalışmalar, daha genç yaşta (özellikle 4 yaşından küçük) yapılan cerrahi müdahalelerin daha yüksek tekrarlama riski taşıdığını belirtirken, diğerleri genç yaşta (8 yaş altı) ameliyat olmanın nüks için risk faktörü olduğunu belirtmiştir.
  • Kemik rekonstrüksiyon ameliyatlarının 8 yaşından sonra yapılmasının nüks riskini azalttığı, ancak kalça migrasyonunun ilerleyici doğası nedeniyle erken müdahalenin de önemli olduğu belirtilmiştir.
  • Daha genç çocukların asetabuler yeniden şekillenme potansiyelleri daha fazla olabilir.
• Kalça Migrasyon Yüzdesi (MP)
  • Reimers migrasyon yüzdesi (MP), kalça displasmanının en sık kullanılan göstergesidir.
  • %30’dan fazla MP değeri patolojik kabul edilir ve daha fazla ilerleme riski taşıyan “risk altındaki” kalça olarak değerlendirilir.
  • %30 ile %60 arasındaki MP’ye sahip kalçaların %25 oranında daha fazla subluksasyon riski varken, %60’ın üzerindeki MP’ye sahip kalçaların disloke olma olasılığı çok yüksektir.
  • Daha yüksek preoperatif MP, tedavi başarısızlığı riskini artırır.
  • Preoperatif MP’nin %61.8’den düşük veya eşit olması ve postoperatif MP’nin %5.1’den düşük veya eşit olması tatmin edici sonuçlar için eşik değerler olarak belirlenmiştir.
• Asetabular Displazi ve Morfoloji
  • CP’li hastalardaki asetabular morfoloji, gelişimsel kalça displazisi (DDH) hastalarından farklıdır.
  • Asetabular yetersizlik çoğunlukla posterolateral ve lateral asetabuluma yerleşmiştir.
  • İzole femoral varus derotasyon osteotomisi (VDRO) sonrası asetabular yeniden şekillenme sınırlıdır.
  • Eşlik eden asetabular osteotomilerin, başarısızlığı önlemede koruyucu bir faktör olabileceği belirtilmiştir.
  • Preoperatif asetabular indeks (AI) 30 derecenin üzerinde ise asetabular osteotomi planlanması gerektiği belirtilmiştir.
• Pelvik Obliklik (Eğrilik)
  • Kalça displazisi için potansiyel bir risk faktörüdür.
  • Tek taraflı cerrahi, pelvik oblikliği tersine çevirerek karşı kalçada ilerleyici deformite riskini artırabilir.
  • Şiddetli skolyoz ve pelvik obliklik oturmayı olumsuz etkileyebilir.
• Femoral Deformite ve Büyüme
  • Proksimal femurdaki ilerleyici deformiteler etiyolojinin bir parçasıdır.
  • Artmış femoral anteversiyon ve proksimal femurdaki ilerleyici valgus deformitesi kalça subluksasyonuna katkıda bulunur.
  • Kafa-şaft açısı (HSA) > 155° olması kalça deplasmanı için bir risk faktörüdür.
  • Proksimal femoral büyümenin anormalliği ve ikincil asetabular displazi, ambulasyon durumu ve abdüktör fonksiyonu ile ilişkilendirilerek birincil neden olarak gösterilmiştir.
• Cerrahi Müdahale Tipi ve Yetersiz Cerrahi Düzeltme
  • İzole VDRO sonrası yüksek nüks riski vardır, çünkü asetabular yeniden şekillenme sınırlıdır.
  • Asetabular yetersizlik ve spastik kaslar ile yumuşak kemik, yetersiz cerrahi düzeltmeye katkıda bulunabilir ve nüks subluksasyona yol açabilir.
  • Periasetabular osteotomi (PAO) ile birlikte veya tek başına uygulanan femoral osteotomi (FO), kalça subluksasyonu ve CP’li çocuklarda ve genç yetişkinlerde etkili olabilir.
  • Kombine VDRO ve pelvik osteotomi prosedürleri, izole VDRO’ya göre daha yüksek uzun vadeli stabilite olasılığı sağlar.
  • Eşlik eden asetabular osteotomiler, başarısızlığı önlemede koruyucu bir faktör olabilir.
• Ambulasyon Durumu
  • Yürüyemeyen (non-ambulatory) hastaların kalça displazisi riski daha yüksektir.
  • Bazı çalışmalarda, non-ambulatory durumun, kombine cerrahi sonrası radyografik sonuçları olumsuz etkilemediği görülmüştür.
• Farkındalık ve Bilgi Eksikliği
  • Kalça displazisinin ilerlemesine ve geç aşamada tespit edilmesine neden olabilir.

Bu faktörler, CP’li çocuklarda kalça displazisinin karmaşık gelişimini anlamak ve yönetmek için çok önemlidir.

• Formun Üstü

1. Serebral Palsili (SP) çocuklarda kalça dengesizliğini değerlendirmek için hangi temel radyografik ölçümler kullanılır?
2. 

Şekil 2  Kalçanın dışa çıkan kısmını ölçen migrasyon indeksi ve asetebüler indek ölçümleri

SP’li çocuklarda kalça dengesizliğini değerlendirmek için birkaç temel radyografik ölçüm kullanılır. En yaygın ve güvenilir olanlardan biri Reimers’ın Migrasyon Yüzdesi (MP)’dir. MP, femoral başın Perkin’s çizgisinin yanalındaki genişliğinin yüzdesini tanımlar ve SP’li çocuklarda femoral baş migrasyonunu ölçmek için en güvenilir ölçüm olarak kabul edilir; %30’un üzerindeki değerler patolojik olarak kabul edilirken, bazı yayınlar rekonstrüktif kalça cerrahisi için %40’ın üzerinde bir eşiği önerir. Diğer önemli ölçümler arasında asetabular displaziyi değerlendiren Hilgenreiner’ın Asetabular İndeksi (AI) (üç yaşında ~15° ve 15 yaşında <10° norm kabul edilir) ve terapötik sonuçları değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan Wiberg’in Santral Kenar Açısı (CEA) (4-13 yaş arası >20°, >14 yaş arası >25° norm kabul edilir) yer alır. Ayrıca, boyun-şaft açısı (NSA) ve baş-şaft açısı (HSA) da femoral deformiteleri değerlendirmek için kullanılır. Bu ölçümler, Melbourne Serebral Palsi Kalça Sınıflandırma Sistemi (MCPHCS) gibi sınıflandırma sistemleriyle birlikte kalça morfolojisinin kapsamlı bir resmini sunar.

 

2. Serebral palsili hastalarda kalça rekonstrüksiyon cerrahisinde yaygın olarak hangi cerrahi teknikler uygulanır?

SP’li hastalarda kalça rekonstrüksiyon cerrahisi genellikle yumuşak doku serbestleştirme ve kemiksel osteotomileri içeren kombine bir yaklaşımdır. Yumuşak doku serbestleştirmeleri, adduktor longus, adduktor brevis ve grasilis tenotomileri ile başlar. Kalça fleksiyon kontraktürü >20° ise iliopsoas tendonu uzatılır (serbestleştirilir veya parçalanır). Femoral boyun anteversiyonu (FNA) 40°’nin üzerinde ve/veya NSA 140°’den az ise subtrokanterik femoral derotasyon osteotomisi (DRO) veya intertrokanterik femoral varus derotasyon osteotomisi (VDRO) uygulanır. Femoral kısalma da gerekirse 1.0 ila 1.5 cm yapılır. Asetabuler yetersizlik veya displazi durumunda periasetabular osteotomi (PAO), Dega veya Pemberton osteotomileri veya Albee raf osteotomileri gibi asetabuler osteotomiler gerçekleştirilebilir. Disloke kalçalarda, VDRO ile birlikte geleneksel açık redüksiyon anterior yaklaşımla yapılırken, subluksasyonlu kalçalarda VDRO öncesinde adduktor longus ve grasilis gibi adduktor kasların tenotomileri ve obturator sinirin anterior nörektomisi yapılır. Kalça stabilitesini sağlamak için genellikle bir açılı bıçak plakası veya proksimal femoral kilitli plaklar kullanılır.

 

3. Varus Derotasyon Femoral Osteotomisi Tek Başına Yeterli midir? Pelvik Osteotomilerin VDRO ya Eklenmesi Ek Fayda Sağlar mı?

Tek başına yapılan varus derotasyon osteotomisine (VDRO) ek bir pelvik osteotomi (asetabuloplasti) eklenmesinin kalça stabilitesi üzerinde belirgin bir etkisi olduğu gösterilmiştir. VDRO ile birlikte Dega osteotomisi (VDRO+) uygulanan hastalarda, sadece VDRO uygulananlara kıyasla final takipte kalça stabilitesi (MP < %30 olarak tanımlanır) olasılığı 3.5 kat daha yüksektir. VDRO+ grubunda migrasyon yüzdesi (MP) ameliyat öncesi %64.4’ten final takipte %19.3’e düşerken, tek başına VDRO grubunda %61’den %35.7’ye düşmüştür. Bu, kombine prosedürün femoral başın asetabulum içinde daha iyi kapsanmasını sağladığını ve kalça dengesizliğinin temelinde yatan hem gerçek lateral migrasyonu hem de kısa asetabulum/asetabular displaziyi ele aldığını göstermektedir. Asetabular osteotomi, MP, AI ve CEA’da hemen ameliyat içi anatomik değişiklikler sağlayarak femoral başın yeterli kapsanmasını sağlar.

 

4. Serebral palsi kalça cerrahisinin radyografik sonuçlarını değerlendirmek için hangi istatistiksel yöntemler kullanılır?

Serebral palsi kalça cerrahisinin radyografik sonuçlarını değerlendirmek için çeşitli istatistiksel yöntemler kullanılır. Tekrarlanan ölçümleri ve bilateral vakalardan kaynaklanan korelasyonları hesaba katmak için genellikle Genelleştirilmiş Tahmin Denklemleri (GEE) kullanılır. Bu, yaş ve cinsiyet gibi karıştırıcı faktörleri kontrol ederken zaman içindeki değişiklikleri analiz etmeyi sağlar. Normallik testi için Shapiro-Wilk testi kullanılır. Grup içi ve gruplar arası analizler için post hoc prosedürleri, bağımsız t-testi ve Mann Whitney U testi kullanılır. Kategorik değişkenler frekans ve yüzdelerle özetlenirken, sürekli değişkenler medyan ve çeyrekler arası aralık veya ortalama ve standart sapma ile özetlenir. Güvenilirlik analizi için (örneğin, MP, AI, NSA gibi radyografik parametrelerin gözlemciler arası ve içi güvenilirliği) Intraclass Korelasyon Katsayısı (ICC) kullanılır. Cerrahi başarı için tahmin edici faktörleri belirlemek amacıyla lojistik regresyon ve Genelleştirilmiş Tahmin Denklemleri (GEE) ile Odds Oranları (OR) hesaplanır.

 

5. Kalça rekonstrüksiyonu sonrası komplikasyonlar veya nüksler nelerdir ve bunların sıklığı nedir?

Kalça rekonstrüksiyonu sonrası komplikasyonlar veya nüksler meydana gelebilir, ancak ciddi komplikasyonların sıklığı düşüktür. Yan etkiler arasında lateral femoral kutanöz sinirde geçici uyuşukluk (4 hastada görüldü, çoğu 6-12 ay içinde düzeldi) bulunabilir. Daha ciddi komplikasyonlar, avasküler nekroz (AVN), tam yeniden çıkık, cerrahi alan enfeksiyonu, siyatik sinir hasarı veya basınç yarası gibi durumlar son takipte görülmemiştir. Yeniden subluksasyon (ameliyat sonrası LCEA’nın 20 derecenin altında olmasıyla tanımlanır) bazı hastalarda gözlemlenebilir; yedi kalçada (üç PAO kombine DRO, iki PAO kombine VDRO ve iki izole PAO) LCEA’nın 20°’ye ulaşmadığı bildirilmiştir. Bir çalışmada, tek taraflı femoral osteotomi (FO) uygulanan kalçaların %21’i, kombine femoral ve pelvik osteotomi (FPO) uygulanan kalçaların ise %5’i 5 yıl içinde yeniden ameliyat gerektirmiştir. Bu, kombine prosedürlerin daha düşük nüks ve yeniden ameliyat oranlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.

 

6. Pelvis eğriliği (pelvic obliquity) ve kalça çıkığı (hip displacement) arasındaki ilişki varmıdır?

Pelvis eğriliği, SP’li hastalarda kalça çıkığı ile ilişkili bir faktördür. Pelvis eğriliğinin yüksek tarafının, daha yüksek migrasyon yüzdesi (MP) ile ilişkili olduğu belirtilmiştir, çünkü bu durum adduksiyon kontraktürünü artırarak femoral başın lateral migrasyonunu simüle eder. Ancak, bazı çalışmalar pelvis eğriliği ölçümleri ile MP şiddeti arasında doğrudan bir korelasyon bulamamıştır. Bununla birlikte, bilateral kalça rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda pelvis eğriliğinde, ve dolayısıyla oturma dengesinde, son takipte iyileşme olduğu gözlemlenmiştir. Ancak, düzleşmiş pelvisin yeniden sağlanması, prosedürün başarısını veya başarısızlığını doğrudan tahmin etmemiştir, bu da pelvis eğriliğinin tek başına kalça instabilitesini açıklamak için yeterli bir belirteç olmayabileceğini düşündürmektedir.

7. Yürüyemeyen SP’li çocuklarda kalça adduksiyonu serbestleştirme ve iliopsoas tendon serbestleştirme yapılır mı?

Yürüyemeyen (GMFCS IV ve V) SP’li çocuklarda, kemik kalça cerrahisinden önce veya eş zamanlı olarak bilateral kalça adduktor serbestleştirme ve anterior kalça serbestleştirmesi yapılır. Kalça adduktorları, kalça fleksiyonunda minimum 45° ve kalça ekstansiyonunda minimum 30° kalça abdüksiyonu elde edilene kadar ardışık olarak serbestleştirilir: adduktor longus, ardından grasilis, adduktor brevis ve adduktor magnus. GMFCS IV/V düzeyindeki çocuklar için iliopsoas tendonu küçük trokanterden serbestleştirilir. Eğer VDRO ve yumuşak doku serbestleştirmeleri femoral başı yeterince asetabulum seviyesine çekemezse, disloke kalçalarda olduğu gibi doğrudan anterior yaklaşımla açık redüksiyon yapılır. Ameliyat sırasında hala abdüksiyon kısıtlılığı varsa, adduktor brevis ve/veya medial hamstringlerin ek serbestleştirmeleri yapılır, böylece 35-40 derecelik kalça abdüksiyonu elde edilebilir.

 

8. Kalça rekonstrüksiyon cerrahisinin sonuçlarını etkileyen önemli risk faktörleri nelerdir?

Kalça rekonstrüksiyon cerrahisinin nihai sonucunu ve tatmin edici bir sonucu etkileyen çeşitli risk faktörleri incelenmiştir. Yapılan analizlerde, düşük ameliyat öncesi Migrasyon Yüzdesi (MP) ve düşük ameliyat sonrası MP’nin tatmin edici bir sonuç için anlamlı tahmin ediciler olduğu bulunmuştur. Ameliyat yaşı, cinsiyet, ameliyat öncesi Asetabular İndeks (AI), ameliyat sonrası Boyun-Şaft Açısı (NSA) ve Baş-Şaft Açısı (HSA) gibi diğer faktörler, tatmin edici bir sonuç için önemli tahmin ediciler olarak gözlemlenmemiştir. Ameliyat yaşı 8 yaşın altında olan ve GMFCS Seviye V’e sahip hastaların yeniden çıkık riski daha yüksek olabilir. Ayrıca, cerrahi ekibin deneyimi ve gerçekleştirilen ameliyat hacmi de başarılı bir sonuç için önemli bir faktör olarak belirtilmiştir.

Formun Üstü

Serebral Palsi Tanı ve Tedavisinde Sık Kullanılan T

emel Terimler

• Asetabular İndeks (AI): Asetabular displaziyi değerlendiren radyografik bir ölçüm. Hilgenreiner hattı ile asetabulumun lateral kenarını ve iliumun triradiat kıkırdağa bitişik en medial noktasını birleştiren çizgi arasındaki açıyı tanımlar.
• Asetabular Osteotomi: Femoral başın asetabular kapsamını iyileştirmek için asetabulumda yapılan cerrahi prosedür. Örnekler arasında Dega, Pemberton ve Albee shelf osteotomileri bulunur.
• Adduktor Tenotomileri: Kalça adduktor kaslarının (adduktor longus, adduktor brevis, grasilis) cerrahi olarak kesilmesi veya uzatılması, kalça adduksiyon kontraktürlerini azaltmayı amaçlar.
• Anterior Distal Femoral Hemiepifizyodez (ADFH): Dizde sabit fleksiyona karşı gelişen deformitelerin düzeltilmesi için distal femurun ön tarafında büyüme plağının cerrahi olarak kısmen durdurulması.
• Botulinum Nörotoksin A (BoNT-A): Spastisiteyi yönetmek için kaslara enjekte edilen bir ilaç, özellikle fleksör diz deformiteleri için hamstring kaslarına.
• Merkez Kenar Açısı (CEA): Femoral başın merkezi ile asetabulumun lateral kenarı arasındaki açıyı ölçen radyografik bir ölçüm, asetabular kapsama alanını değerlendirir.
• Serebral Palsi (SP): Hareket ve kas duruşunu etkileyen, beyindeki gelişim bozukluğundan veya hasardan kaynaklanan kalıcı bir durumlar grubu.
• Dega Osteotomisi: Femoral başın asetabular kapsamını iyileştirmek için asetabulumda yapılan bir tür pelvik osteotomi.
• Derotasyon Osteotomisi (DRO): Femoral boyun anteversiyonunu düzeltmek için femurda yapılan bir cerrahi prosedür.
• Femoral Osteotomi (FO): Femur kemiğinde yapılan cerrahi bir kesim, genellikle varus veya derotasyon düzeltmeleri için.
• Sabit Fleksiyon Diz Deformitesi (FFDKn): Diz ekleminin tamamen uzayamadığı, sabit bir fleksiyon pozisyonunda kaldığı bir durum.
• Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (GMFCS): Çocukların kaba motor fonksiyonlarını (hareketlilik) 5 seviyede sınıflandırmak için kullanılan bir sistem (I’den V’ye kadar, V en ciddi motor bozukluktur).
• Baş-Şaft Açısı (HSA): Femoral baş ve boynun şafta göre konumunu değerlendiren radyografik bir ölçüm.
• Hilgenreiner Hattı: Asetabular indeksi ölçmek için kullanılan, her iki triradiat kıkırdağın alt kenarını birleştiren yatay bir radyografik çizgi.
• İliopsoas Tendon Uzatma: İliopsoas tendonunun cerrahi olarak uzatılması veya serbest bırakılması, kalça fleksiyon kontraktürlerini azaltmayı amaçlar.
• Lateral Merkez Kenar Açısı (LCEA): Asetabulumun lateral kenarının femoral baş üzerindeki lateral kapsamını ölçen radyografik bir ölçüm.
• LC-DCP (Kilitli Kompresyon Dinamik Kompresyon Plağı): Osteotomi fiksasyonu için kullanılan bir implant türü.
• Melbourne Serebral Palsi Kalça Sınıflandırma Sistemi (MCPHCS): SP’li çocuklarda kalça morfolojisini ve displazisini sınıflandırmak için kullanılan kategorik bir radyografik ölçek (I’den VI’ya kadar).
• Migrasyon Yüzdesi (MP, Reimers’ MP): Femoral başın Perkin’s hattının lateralindeki genişliğinin yüzdesini belirterek kalça instabilitesini ölçmek için kullanılan birincil radyografik ölçüm.
• Boyun-Şaft Açısı (NSA): Femoral boyun ve şaft arasındaki açıyı ölçen radyografik bir ölçüm.
• Periasetabular Osteotomi (PAO): Asetabulumun çevresinde yapılan cerrahi bir kesim, femoral başın kapsamını ve uyumunu iyileştirmeyi amaçlar.
• Perkin’s Hattı: Migrasyon yüzdesini hesaplamak için kullanılan, Hilgenreiner hattına dik ve asetabulumun lateral kenarından geçen bir radyografik çizgi.
• Proksimal Femoral Kilitli Plak: Proksimal femurdaki osteotomilerin fiksasyonu için kullanılan bir implant türü.
• Re-subluxasyon: Cerrahi sonrası kalça subluksasyonunun nüksetmesi, genellikle belirli bir radyografik ölçüm eşiği ile tanımlanır (örn. LCEA < 20°).
• Shenton Hattı: Normal bir kalçada düzgün ve kesintisiz olması gereken, inferomedial femoral boyun sınırı ile superior pubik ramusun inferior sınırı arasında radyografik bir çizgi.
• Yumuşak Doku Gevşetme: Kaslar, tendonlar veya kapsül gibi yumuşak dokuların kontraktürlerini veya sıkılıklarını azaltmak için yapılan cerrahi prosedürler.
• Subtrokanterik Femoral Derotasyon Osteotomisi (DRO): Femurun subtrokanterik bölgesinde yapılan bir derotasyon osteotomisi.
• Tonnis Açısı: Asetabulumun eğimini ölçen radyografik bir ölçüm.
• Varus Derotasyon Osteotomisi (VDRO): Femurda varus (içe doğru açı) ve derotasyon (rotasyonel düzeltme) sağlamak için yapılan bir cerrahi prosedür.
• Görsel Analog Skala (VAS): Ağrı yoğunluğunu ölçmek için kullanılan bir ölçüm aracı.
• Wiberg’in Merkezi Kenar Açısı (CEA): Merkezi Kenar Açısı’nın başka bir adlandırması.

 

Prof Dr. Bülent Dağlar